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FAXお申し込みフォーム

オーストラリアンダイビングFAX番号　＋６１ー７ー４０３１−１２１０

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お名前
(漢字)		 　※必須
(姓)豪州　　　　 　(名)大夫
お名前
(ローマ字)		 　※必須
(姓)Goshu　　　 　 (名)Daibu
性別 　 　※必須
Eメール
アドレス		 　※必須
※半角英数字でご入力ください（携帯メール不可）
（例）info@australian-diving.com
お電話番号 　※必須
（例）03-1111-2222
FAX番号
（例）03-1111-2222
ご同行者の
お名前
（ローマ字）
（例）Goushu Hanako , Goushu Ichiro 　　　
●ご希望のツアーについてご入力ください
ツアー参加日 年　 月　 日　※必須
ご希望のツアー
＆コース		 ※必須

その他のツアー
参加人数 大人 名　子供 名　幼児 名　※必須


※お子様ご同伴の方はお子様の年齢をご入力ください
（例）５歳と７歳が１名ずつ
オプション
※オプションをご希望の方はご入力ください
（例）体験ダイビング２名、スクーバ・ドゥ２名
日本出国予定日 年　 月　 日　
※未定の方は「未定」をご選択ください
宿泊先ホテル 　※必須
（例）ソフィテル・リーフカジノ
※未定の方は「未定」とご入力ください
●クレジットカードについて
カードの種類 　VISA　VISA　　 　MASTER　MASTER　　 　MASTER　DINERS
　JCB　JCB　　　 　AMERICAN EXPRESS　AMERICAN EXPRESS　　※必須
クレジット
カード番号		 - - - 　※必須
※4桁ずつご入力下さい
クレジット
カード名義		 　※必須
※ローマ字でご入力下さい （例）Taro Goushu
クレジット
カード有効期限		 MONTH(月) 月　／　YEAR(年) 年　※必須
●お申し込み前に必ずお読みください
お取り引き条件 ●お取り引き条件について

同意する　※必須
●ご要望など
ご要望など

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＋６１ー７ー４０３１−１２１０までFAXにてお送りください。